07 de abril de 2017 a las 14:48
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Por Celia Ampel | Actualizado el 07 de abril de 2017
La versión original de esta noticia se publicó en Law.Com
Los abogados de Miami esperan que una reciente victoria en un tribunal estatal allane el camino para que miles de millones de dólares reviertan en Medicare y sus beneficiarios.
Los abogados, John Ruiz y Frank Quesada, del bufete MSP Recovery, persiguen a las aseguradoras de responsabilidad civil de todo el país por eludir supuestamente su obligación de reembolsar a los proveedores de prestaciones de Medicare los pagos condicionados. En virtud de la ley del pagador secundario de Medicare, el gobierno puede recuperar el doble de los daños de un pagador primario que no reembolse a Medicare los gastos médicos cubiertos por una póliza de responsabilidad civil.
"Entre el 8 y el 10 por ciento de todas las reclamaciones que se hacen a través de Medicare o de las organizaciones Medicare Advantage son responsabilidad de otro pagador", dijo Ruiz -pensemos en accidentes de coche, accidentes por resbalones y caídas y reclamaciones de indemnización de los trabajadores. "Es una cantidad considerable porque Medicare paga alrededor de 600.000 millones de dólares al año".
Según Quesada, ningún abogado había conseguido nunca la certificación colectiva en virtud de la Ley del pagador secundario de Medicare, a pesar de los intentos que se remontan a un caso de Erin Brockovich de hace décadas. Una interacción matizada entre las leyes federales y estatales hizo difícil establecer cuestiones comunes de hecho y de derecho, dijo.
Pero MSP Recovery superó esos obstáculos en el Tribunal de Circuito de Miami-Dade, donde la jueza Samantha Ruiz Cohen certificó una demanda colectiva contra la aseguradora de automóviles Ocean Harbor Casualty Insurance, pagadora principal de miles de beneficiarios de la Parte C de Medicare. En una decisión de 101 páginas, la juez dictaminó que las organizaciones Medicare Advantage y otras que contratan con el gobierno para proporcionar beneficios de Medicare podrían demandar a Ocean Harbor como una clase tras una decisión de agosto del tribunal federal de apelaciones.
Esa decisión del Undécimo Circuito, que surgió del caso Humana contra Western Heritage, del Distrito Sur de Florida, estableció que los pagadores secundarios podían recuperar de un asegurador de responsabilidad civil si el caso cumplía tres condiciones: el demandado era un pagador primario, el demandado no había previsto el pago primario o el reembolso adecuado, y se había establecido la cuantía de los daños.
En el tribunal estatal, Ruiz Cohen dictaminó que Ocean Harbor no podía impugnar los importes de los daños porque no había pruebas de que la aseguradora de automóviles hubiera impugnado administrativamente ningún importe pagado, y el plazo para cualquier recurso administrativo había expirado. Debido a la falta de impugnación de las solicitudes de reembolso, todas las disputas de pagador primario se plantean en virtud de la Ley de Medicare, dictaminó.
"Cada miembro del grupo habrá sufrido el mismo tipo de lesión causada por el mismo demandado basándose en el mismo supuesto de hecho general, la falta de pago o reembolso como pagador principal de las facturas médicas derivadas de un accidente de automóvil durante el periodo de reclamación", escribió en la orden de febrero.
El juez también señaló que MSP Recovery ha desarrollado un sofisticado sistema para identificar siniestros mediante la recopilación y cotejo de datos, incluidos informes de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, informes de accidentes automovilísticos, registros de ambulancias, hojas de declaración de seguros y hojas de pago de protección por lesiones personales sin culpa.
Este sistema ha permitido al bufete de 30 abogados, que cuenta con unas tres docenas de despachos asociados en todo el país, dividir las reclamaciones en categorías y presentar demandas en todo el país en nombre de más de 100 planes de salud.
"Somos capaces de averiguar si alguien que ha tenido un incidente -un accidente de coche, un resbalón y caída- si otra compañía de seguros ha informado al gobierno de que tiene una responsabilidad de pagador principal", dijo Ruiz, también conocido por su variedad de empresas comerciales, como La Ley Sports.
La sentencia sobre la certificación de la demanda colectiva ha sido recurrida. La abogada de Ocean Harbor Shannon McKenna, de Conroy Simberg en Hollywood, dijo que la empresa no hace comentarios sobre litigios pendientes.
Ruiz y Quesada creen que sus casos no sólo recuperarán miles de millones de dólares, sino que empujarán a los pagadores primarios a cumplir la ley. Los abogados ya han visto cómo las aseguradoras de responsabilidad cambiaban sus prácticas de pago a causa del litigio.
"Antes era casi como: 'Atrápame si puedes'", dijo Ruiz. "Ahora que les hemos pillado, hacen las cosas de otra manera".
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