Por Carolina Bolado
Law360 (4 de septiembre de 2020, 8:12 PM EDT) - El Undécimo Circuito dictaminó el viernes que los proveedores de atención médica corriente abajo pueden demandar a las aseguradoras primarias por falta de pago bajo el derecho privado de acción en la Ley de Pagador Secundario de Medicare, un fallo que revive varias demandas colectivas propuestas en Florida y allana el camino para miles de millones de dólares en reembolsos para los proveedores de todo el país.
El panel de tres jueces revocó la desestimación de cuatro demandas presentadas por MSP Recovery Claims -un cesionario de las organizaciones Medicare Advantage y entidades derivadas como las asociaciones de médicos que prestan asistencia sanitaria a los afiliados a Medicare- y dijo que el tribunal de distrito se equivocó al interpretar de forma restrictiva la ley para excluir las demandas de los actores derivados.
En virtud de la Ley del Pagador Secundario de Medicare, cuando más de una aseguradora es responsable de un coste de seguro, las aseguradoras privadas son tratadas como pagadores primarios y Medicare como pagador secundario. Una organización Medicare Advantage no reembolsada por una aseguradora privada puede demandar el reembolso en virtud de la ley.
El lenguaje de la ley "se lee fácilmente para abarcar a los agentes posteriores que han soportado el coste de un pago condicional y, por tanto, han sufrido daños y perjuicios", según el dictamen publicado.
"Además, permitir a los actores secundarios que han pagado directamente las facturas médicas de los beneficiarios o reembolsado a una MAO recuperar los daños beneficiaría claramente al sistema Medicare Advantage", dijo el panel. "Permitiría a los actores derivados evitar costes que, según la Ley del pagador secundario de Medicare, deberían soportar los pagadores primarios, no los actores del sistema Medicare Advantage".
El Undécimo Circuito señaló que otros tribunales de circuito que se han ocupado de esta cuestión han llegado a la misma conclusión. Rechazar el acceso de las entidades derivadas al derecho de acción privado pondría en peligro la capacidad de las organizaciones Medicare Advantage para negociar condiciones contractuales favorables y trasladaría los riesgos y costes de los pagadores primarios al sistema Medicare Advantage, según el dictamen.
"Por último, rechazar la posibilidad de que los actores secundarios reclamen una doble indemnización incentivaría a los pagadores primarios a retrasar los pagos primarios y el reembolso de los pagos condicionales, con la esperanza de que estos costes se transfieran permanentemente de una MAO a un actor secundario sin posibilidad de recurso", dijo el panel. "Tanto el texto como el objetivo de §1395y(b)(3)(A) apoyan que se permita a los agentes posteriores interponer una demanda, o ceder su derecho a interponer una demanda, contra los pagadores primarios".
El caso consolidado apelaba cuatro decisiones del Distrito Sur de Florida que desestimaban las demandas colectivas de MSP Recovery Claims contra Ace American Insurance Co., Auto-Owners Insurance Co., Travelers Casualty and Surety Co. y Liberty Mutual Fire Insurance Co.
En los argumentos orales en diciembre, el abogado de Travelers Bryce Friedman de Simpson Thacher & Bartlett LLP dijo al panel que las organizaciones de Medicare Advantage fueron pagados en su totalidad y tener entidades aguas abajo lucha sobre cómo dividir el dinero "está fuera de la zona del estatuto."
Pero el panel discrepó en su dictamen, afirmando que los demandados no habían presentado "ninguna justificación persuasiva para limitar el acceso de los agentes posteriores al derecho de acción privado."
El fundador de MSP Recovery Law Firm, John H. Ruiz, calificó la decisión de "la mayor victoria de mi carrera jurídica" y dijo que podría suponer miles de millones de dólares en reembolsos para cientos de miles de proveedores de servicios sanitarios.
Dijo que el fallo es una reivindicación de la estrategia legal que desarrolló en 2014 para ir tras los pagos en nombre de estos proveedores.
"El sector de los seguros de automóvil y otros pagadores primarios disponen de recursos ilimitados", afirma Ruiz. "Es como luchar contra un gorila de 800 libras con un tirachinas. Las compañías de seguros nos lanzaron el fregadero de la cocina, pero nosotros lo cogimos y se lo devolvimos, dándoles entre ceja y ceja y poniendo al sector patas arriba."
Los abogados de las compañías de seguros no respondieron inmediatamente a las solicitudes de comentarios formuladas el viernes.
Los jueces Adalberto Jordan, Jill Pryor y John M. Walker Jr. formaron parte del panel.
MSP Recovery está representada por Francesco A. Zincone y J. Alfredo Armas de Armas Bertran Pieri, Frank Carlos Quesada y John H. Ruiz de MSP Recovery Law Firm, y Andrés Rivero y Alan H. Rolnick de Rivero Mestre LLP.
Ace American Insurance está representada por Nancy A. Copperthwaite, Valerie B. Greenberg y Ari H. Gerstin de Akerman LLP.
Auto-Owners Insurance Co. está representada por Lori M. McAllister de Dykema Gossett PLLC, y Shannon McKenna, Francisco Ramos Jr. y Spencer H. Silverglate de Clarke Silverglate PA.
Travelers Casualty and Surety Co. está representada por Bryce L. Friedman de Simpson Thacher & Bartlett LLP, y Laura E. Besvinick de Stroock & Stroock & Lavan LLP.
Liberty Mutual Fire Insurance Co. está representada por Anthony J. Russo, Mihaela Cabulea, David B. Krouk y Matthew J. Lavisky de Butler Weihmuller Katz Craig LLP.
El caso es MSP Recovery Claims contra Ace American Insurance Co. y otros, números de caso 18-12139, 18-12149, 18-13049 y 18-13312, en el Tribunal de Apelaciones de EE.UU. para el Undécimo Circuito.
-Edición de Breda Lund.
